I doveri del medico sono espressamente disciplinati dalle normative, ma alcune sentenze dei giudici indicono a una riflessione.

Ruggero Paris
Il consenso informato in medicina tra prassi consolidata e controverse interpretazioni
italian Dental Economist - 2/2005 - maggio 2005

Il tema del consenso informato nel rapporto medico - paziente è stato oggetto, negli ultimi decenni, di reiterati dibattiti, acquistando ampi spazi nei codici deontologici, nella prassi quotidiana oltre che nelle aule dei tribunali civili e penali.
Il nostro Paese, anche se non ha disciplinato in modo organico tale materia, ha emanato diverse disposizioni che prevedono l'obbligo, da parte del medico, di acquisire il consenso informato dell'interessato per specifiche attività sanitarie.

Tra le più significative si rammenta: la legge 4/5/1990 n. 107, che regolamenta le “attività trasfusionali relative al sangue o ai suoi componenti” nonché svariati decreti attuativi della medesima, tra cui il D.M. 7/4/1994; la legge 5/6/1990 n. 135 dal titolo “programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l'AIDS” che prevede l'imprescindibile consenso per le analisi finalizzate ad accertare l'infezione da HIV; il D. Lgs. 17/3/1995 n. 230, che attua le Direttive Euratom in materia di radiazioni ionizzanti, stabilendo che determinati esami radiologici siano effettuati previo consenso del soggetto interessato.
Anche la normativa che disciplina la sperimentazione e l'utilizzo dei medicinali fa spesso riferimento alla necessità che sia acquisito previamente il consenso del paziente.

In tema di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) il consenso informato, espressamente previsto dalla legge 19/02/2004 n. 40, è stato oggetto di una dettagliata regolamentazione tramite l'emanazione del Decreto 21/7/2004 (le c.d. Linee Guida) e del Decreto 16/12/2004, recanti norme attuative della predetta legge.
Da quando le Corti giudicanti hanno cominciato ad emettere verdetti di responsabilità nei confronti di medici per omessa o carente informazione, non si contano più i pulpiti dai quali sono stati lanciati accorati appelli a tutti gli esercenti l'ars medica di ottemperare con scrupolo a tale obbligo.

Ma vi sono altri obblighi cui il professionista deve attenersi oltre a quelli espressamente disciplinati?
Quali ulteriori doveri gravano sul medico che ha fornito al paziente informazioni esaurienti e corrette al fine di metterlo in grado di esercitare con consapevolezza le scelte riguardanti la sua salute?

Oggetto della presente disamina saranno due casi sottoposti al vaglio dei Giudici, in cui si contesta ai professionisti di non aver reso edotti gli interessati su circostanze che sembrano irrilevanti dal punto di vista sanitario.
Sarà poi effettuata una breve analisi della copiosa normativa che da pochissimo tempo ha disciplinato l'attività informativa del medico nei confronti di quanti intendano accedere alla PMA.

UN'ASSERITA RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN OSTETRICIA
In data 25/6/83 nasceva presso l'Ospedale S.Giovanni Evangelista della USL RM 26 di Tivoli un bambino, risultato poi affetto da menomazioni irreversibili a carico del sistema nervoso centrale, con conseguente doppia emiplegia spastica e grave pregiudizio delle funzioni psichiche.
I genitori del bambino promuovevano un'azione giudiziaria nei confronti della USL, del primario della Divisione ostetrica dottor Rossi, del medico di fiducia della gestante dottor Bianchi, operante nello stesso ospedale, e dell'ostetrica signora Neri, chiedendo il risarcimento dei danni, quantificati in 1.121.728.000 delle vecchie lire, derivati dalle lesioni subite dal minore al momento della nascita a causa di errori e omissioni imputabili ai convenuti.

La Corte di Cassazione, presso cui la vicenda approdava dopo che erano stati esperiti i primi due gradi di giudizio, emetteva in data 16/05/2000 la sentenza n. 6318. I Giudici della III Sezione Civile, ravvisavano, nella fattispecie, la responsabilità del primario per non aver, tra l'altro, informata la paziente della indisponibilità del cardiotocografo nonché la responsabilità del dr. Bianchi per l'inosservanza dell'obbligo di rendere edotta la medesima delle carenze dell'ospedale.

Ad avviso della Corte “la mancanza, nella legislazione italiana, di uno standard di riferimento degli strumenti di cui una struttura sanitaria pubblica deve necessariamente disporre non esime il medico responsabile della cura dei pazienti dal dovere di informarli della possibile inadeguatezza della struttura per l'indisponibilità, anche solo momentanea, di strumenti essenziali per una corretta terapia o per una adeguata prevenzione di possibili complicazioni, tanto più se queste siano prevedibili in relazione alla particolare vulnerabilità del prodotto del concepimento, specialmente se esso venga alla luce in condizioni di prematurità o immaturità”

L'ODONTOIATRA E' CORRESPONSABILE PER I DANNI CAUSATI DA UN PRESIDIO ORTODONTICO
La sera del giorno x il figlio minorenne del sig. Terzi, cui era stato applicato qualche settimana prima un apparecchio ortodontico dal dr. Verdi, mentre era seduto a tavola interveniva improvvisamente sul presidio ortodontico per eliminare un fastidio che lo stesso gli aveva procurato.
Poiché il bambino effettuava una manovra maldestra, l'appendice, sfuggitagli di mano, colpiva violentemente l'occhio sinistro causandone, nonostante le cure successive, la perdita.

Il padre del minore conveniva in giudizio, innanzi il Tribunale di Trento, il dr. Verdi, la società produttrice e quella incaricata di distribuire in Italia il manufatto ortodontico, chiedendo la condanna in solido di tutti i convenuti per i danni subiti dal figlio.
Con sentenza del 14/3/1996 il Tribunale rigettava la domanda del sig. Terzi dichiarando, tra l'altro - in merito alla lamentata mancanza di chiarimenti circa eventi verificabili da un uso anomalo dell'apparecchio - che l'obbligo d'informazione da parte del dentista “doveva semmai attenere alle eventuali conseguenze dirette dell'intervento e non ad un evento conseguente ad attività imprevedibili quale quella effettuata nel caso di specie”

Avverso tale sentenza il padre del minore si appellava alla Corte di Appello trentina la quale, dopo aver riscontrato la mancanza di prove “in ordine alla circostanza che il dr. Verdi ebbe ad esporre i potenziali pericoli cui il bambino sarebbe andato incontro attraverso un uso non corretto dell'apparecchio” ribaltando la pronuncia del Tribunale dichiarava “accertata la responsabilità del dentista nella misura del 50%” condannandolo a risarcire all'infortunato una somma pari a 200 milioni delle vecchie lire dei circa 400 quantificati per i danni subiti dal medesimo.

Ad onor del vero il Giudice d'appello aveva ritenuto sussistere, nel caso sottoposto al suo esame, una responsabilità per colpa dovuta ad imperizia ed imprudenza, ma avendo rilevato, nei Motivi della Decisione, l'insussistenza di elementi probatori in merito all'informazione relativa ad usi sconsiderati dell'apparecchio, si può fondatamente arguire che tale negligenza abbia avuto il suo significativo peso nella pronuncia emessa dalla Corte.

LE VALUTAZIONI DEI GIUDICI
Con la prima sentenza i giudici ritengono che i medici abbiano l'obbligo giuridico di dare chiarimenti al paziente non solo sugli aspetti che attengono al suo stato di salute, ai rischi della diagnosi e della eventuale terapia, ma anche sulle carenze della struttura ospedaliera.
Se siffatto orientamento dovesse prendere piede, potremmo attenderci in futuro verdetti di condanna di medici per non aver, ad esempio, informato i propri pazienti che le sale operatorie sono dotate di strumenti non all'avanguardia oppure che in caso di urgenze contemporanee potrebbe non essere disponibile l'unica sala di rianimazione in quanto le altre due sono inagibili: una per un guasto all'impianto elettrico, l'altra per carenza di igiene.

Paradossalmente il medico dovrà informare l'interessato, all'atto del ricovero, che quel reparto è a corto di organico e che è assai probabile che i servizi siano di scarsa qualità e così via. Anche la vicenda giudiziaria dell'odontoiatra evidenzia che non si è mai certi di aver assolto all'obbligo informativo. Il fatto che un Collegio giudicante abbia ritenuto che non rientrasse tra le incombenze del professionista quella di informare il paziente su circostanze connesse ad attività imprevedibili, mentre un altro Giudice non ha escluso che l'informazione potesse ricomprendere anche quegli eventi, è una ulteriore riprova che quello del consenso informato è sempre un campo minato per il medico.

I due casi discussi costituiscono l'esempio evidente di come gli obblighi di una informazione corretta e circostanziata oltrepassino, a volte in modo eclatante, i limiti della prassi consolidata.
Poiché oggi come non mai al professionista vengono richieste competenze anche di ordine parasanitario, appare necessario che il medico valuti, in riferimento al singolo caso concreto, l'opportunità di adempiere in maniera esaustiva l'obbligo informativo, estendendone la portata anche a quegli aspetti che possono sembrare marginali.

IL CONSENSO INFORMATO ALLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA
Dopo numerosi dibattiti e svariate proposte di regolamentare quello che è stato definito il far west della provetta, sulla G.U. del 24/02/2004 è stata pubblicata la legge 19/02/2004 n. 40 dal titolo “norme in materia di procreazione medicalmente assistita”
L'articolo 6, dedicato al consenso informato, individua una serie di incombenze rimesse al medico prima di procedere al trattamento.

Ulteriori obblighi informativi sono previsti sia nel Decreto delle Linee Guida - mediante attività di consulenza di tipo decisionale, di sostegno, genetica e terapeutica rivolta alla coppia - che in quello pubblicato sulla G.U. del 21/02/2005.
Quest'ultimo Decreto contiene gli “elementi minimi di conoscenza”da fornire agli interessati ed il modello di dichiarazione di consenso informato, alquanto articolato, che deve essere sottoscritto dal medico che ha effettuato il colloquio e dalla coppia interessata al trattamento.
Tenuto conto che ogni Centro di PMA è organizzato presumibilmente in modo diverso l'uno dall'altro, il modello dovrà essere integrato e, per così dire, “personalizzato”dai medici responsabili delle singole strutture.

LUCI ED OMBRE DELL'ATTIVITA' INFORMATIVA CODIFICATA
È stata spesso lamentata da più parti la mancanza, nel nostro Ordinamento, di una chiara disciplina del dovere di informare connesso allo svolgimento della professione medica. Disappunti, per l'indolenza del legislatore ad adottare organici provvedimenti sulla vexata quaestio, riaffiorano soprattutto in concomitanza di sentenze opinabili, che dilatano a dismisura gli obblighi del medico su tale versante.

La regolamentazione della procreazione medicalmente assistita è stata da molti considerata, per quanto attiene il consenso informato, il primo corposo tentativo di voler definire chiaramente le incombenze dei professionisti coinvolti a vario titolo nel trattamento.
Non v'è dubbio che il legislatore, sobbarcandosi a disciplinare tale materia, si è assunto un impegno gravoso e delicato.
Gli aspetti, tuttavia, che sono oggetto dell'attività informativa da parte del sanitario, sono sottesi a tante e tali problematiche, in qualche caso affatto attinenti al bagaglio specialistico del professionista, che non si esclude possano costituire oggetto di controversie.
A lui, infatti, si richiedono conoscenze giuridiche, statistiche, psicologiche, sociologiche ecc., obbligandolo a fornire in tali materie, a quanti lo richiedano, elementi informativi in maniera chiara ed esaustiva.
Disciplinare l'attività informativa va bene, pretendere che il medico assolva le funzioni dell'Enciclopedia Treccani può sembrare davvero eccessivo.